โดยกรอกข้อมูลของท่านตามรายการต่อไปนี้ ทั้งนี้ ข้อมูลส่วนตัวจะไม่ถูกนำเปิดเผยทางสาธารณะ นอกจากชื่อ-นามสกุล/หลักสูตรที่จบการศึกษา หากท่านไม่ประสงค์ให้ข้อมูลรายการไหนให้ใส่เครื่องหมาย - (ขีดขวาง)

หมายเหตุ : หากประสงค์จะสมัครเป็นสมาชิกสมบูรณ์ของชมรมศิษย์เก่าแบ๊บติสต์ เพื่อรับสิทธิประโยชน์จากชมรมฯ และได้มีส่วนช่วยเหลือสนับสนุนเพื่อนผู้รับใช้ ท่านสามารถทำตามขั้นตอบสมัครดังนี้

- ชำระค่าสมาชิก 500 บาท/2 ปี โอนผ่านบัญชีธนาคารกรุงเทพ สาขาสวนพลู เลขบัญชี 200-0-95692-6 ชื่อบัญชี นายสุธี เตชะรักษ์พงศ์ และ นางสุมาลี ภัทรประภากร

- ส่งสลิปโอนเงินพร้อมแบบฟอร์มนี้